1 保険会社への請求

(1)自賠責保険
 自賠責保険の支払いの流れは次のようになります。
 
 自賠責保険の請求には、加害者請求と被害者請求の二つの方法があります。
・加害者請求
加害者がまず被害者に損害賠償金を支払い、そのあとで保険金を損害保険会社に請求します。
・被害者請求
加害者側から賠償が受けられない場合、加害者が加入している損害保険会社に損害賠償額を直接請求することもできます。
 
 もっとも、自賠責保険については任意保険会社による「一括対応」が多く行われているため、任意保険に加入している場合には自賠責保険の請求を行うことは少ないです。

(2)任意保険
 任意保険会社は上記のように自賠責保険について一括対応を行うのが一般的です。
 その長所としては、保険金請求を行うのに、自賠責保険、任意保険についてそれぞれに請求する手間を省けて便利であるということが挙げられます。
 短所としては、任意保険会社が一括対応することで主導権を握ることとなり、会社の顧問医の意見書等を利用して、保険金の支払いにつき会社に有利になるように取り計らうということが考えられます。保険金を受け取る側としては、任意保険会社に任せきりにするのでなく、正当な額の保険金を受け取れるように目を光らせておく必要があります。

2 整骨院の方が注意すべきポイント

 (1)保険会社は整骨院のブラックリストを持っており、また保険会社同士でも地域支社間で協議会を持ち情報共有しています。
 そして、一度ブラックリストに載った整骨院へは保険契約者の通院を拒否するという対応をとります。
(2)施術明細書の書き方のポイント
ア 医師の診断を受けたかどうかに注意
 基本的には医者が診断していない部位には施術できないと考えるべきです。
 傷病名をつけてもらい、画像を撮ってもらうのが良いです。
イ 整骨院の施術効果を具体的に施術明細書に記載しましょう。

ウ 施術に入る前に部位・金額について保険会社と打合せをしましょう(電話がなければ、整骨院から電話して打合せをしましょう)。 
施術証明書解像度調整.jpg

3 よくある被害者と保険会社とのトラブル

(1)保険会社が治療費を全く支払わない!
⇒対応:自賠責保険への被害者請求を行う
(2)保険会社に治療費を打ち切られた!
⇒対応①弁護士に依頼して治療費の継続交渉。

(①がだめなら)⇒対応②ひとまず自腹で治療継続し、治療終了後に保険会社に請求する。健康保険の第三者行為届の活用、労災保険。

4 整骨院の治療で注意すべきこと

整骨院を利用する場合に、きちんと保険金を受け取るために気を付けることはなんでしょうか?
ア 整骨院で治療を受けることを任意保険の保険会社に予め伝えましょう。
イ 医師から整骨院での治療の指示(同意書)がもらえるとよい。
⇒もっとも最近はそのような要請を嫌がる医師が多いようです(医師会の方針)。
(ア)同意書の要求の根拠は柔道整復師法17条 

柔道整復師法
第十七条(施術の制限)  柔道整復師は、医師の同意を得た場合のほか、脱臼又は骨折の患部に施術をしてはならない。ただし、応急手当をする場合は、この限りでない。

(イ)同意の方式
 施術録に記載があれば同意書は必ずしも不要です。療養費支給申請書「摘要」欄に記載します。
関連通達:厚労省保健医療局長 通達平成22年5月24日
ウ 少なくとも月に1~2回は病院にも通いましょう。
エ 整骨院への通院しすぎにも注意しましょう。保険会社から過剰診療であるとして、事故と施術費の発生についての因果関係を否定する主張をされてしまいます。



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